Verwijzen

Bent u huisarts dan kunt u naar Accept verwijzen door middel van Zorgdomein of via een schriftelijke verwijzing via onderstaande 'digitale verwijsbrief Accept'. Hierop geeft u ten minste aan: de reden van de verwijzing, de aard van de klachten en vermoeden van een DSM stoornis. 

Zorgdomein

Verwijzingen naar Accept verlopen bij voorkeur door middel van Zorgdomein.

Digitale verwijsbrief Accept

Datum (verplicht)

Verwijzer (verplicht)

AGB code (verplicht)

POHGGZ:

Naam

Cliëntgegevens:

Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Geslacht (verplicht)
ManVrouw

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Telefoon (verplicht)

Emailadres

Medicatie (verplicht)
JaNee

Eerdere hulpverlening (verplicht)
NeeJa, in de Basis GGZJa, in de Specialistische GGZ

Klacht/vraagstelling (verplicht)

Vermoeden van een DSM-stoornis (verplicht)
JaNee

Vooroverleg gewenst (verplicht)
JaNee

Wanneer je dit formulier gebruikt, ga je akkoord met de opslag en verwerking van jouw gegevens door deze website.